（1）为高血压病合并糖尿病患者健康小屋建立健康档案。（2）运用分阶段达标管理理念及疾控中心研发的高血压病及糖尿病分阶段达标管理信息系统对患者进行分阶段管理，根据治疗达标原则将其分为意图期、调整期、维持期。意图期随访时间 1 周，了解患者改变不良健康行为的意愿及信心，制定针对性护理计划；调整期随访时间 6 个月，每个月至少随访 1 次，了解患者疾病管理情况，进行针对性护理指导，耐心解答相关问题；维持期随访时间 6 个月，每3 个月随访1次，定期举办社区慢性疾病预防知识讲座、定期组织患者参与本院举办的慢性疾病交流活动，使患者了解建立健康行为对慢性疾病预防及预后的重要性，提高其治疗依从性及积极性。（3）对建档患者进行个体化健康指导。根据患者病情、文化水平、职业状况、饮食喜好、运动习惯制订适合个人情况的饮食及运动方案，采用合适的宣教方式指导其监测血压及血糖，告知其并发症危害及预防方法。（4）根据高血压病防治指南及2型糖尿病防治指南对建档患者进行高血压病及糖尿病慢性疾病筛查。（5）加强并发症监测，包括周围神经病变、血管病变、其他。（6）定期为本地区中老年人免费筛查高血压病与糖尿病及知识宣教。
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